¡Hola! Soy Juan José Arechederra, geriatra en el Hospital Universitario de Guadalajara y me estreno en Dciencia. Quiero contaros en qué consiste la prehabilitación.

Empecemos por el principio. Cuando a alguien le diagnostican una enfermedad, pasa a llamarse paciente, una palabra que engloba otras muchas: preocupación, deterioro, soledad… Además, ser diagnosticado con un cáncer y ser sometido a una cirugía oncológica, implica la ansiedad de lo desconocido y la repercusión orgánica que se derivará de la intervención quirúrgica.

Un tercio de las cirugías electivas (es el nombre que se le da a toda aquella cirugía que no es de emergencia y que puede ser demorada al menos 24 horas) se realizan en adultos mayores y esta proporción aumentará a medida que envejezca la población. Se ha visto que los pacientes mayores tienen mayores tasas de complicaciones en estos procesos quirúrgicos.

Además, el cáncer es una enfermedad asociada con el envejecimiento. La mayoría de los nuevos diagnósticos de cáncer se producen en personas mayores y la resección quirúrgica suele ser el único método curativo en muchas ocasiones. Existen varios factores de riesgo asociados a los malos resultados quirúrgicos en pacientes mayores.

En este contexto, uno de los elementos más significativos es la fragilidad.

La fragilidad es un síndrome geriátrico que denota pérdida de reserva física y cognitiva y puede medirse con múltiples herramientas. Los pacientes se clasifican en robustos, prefrágiles o frágiles. La presencia de fragilidad preoperatoria se correlaciona con una mayor duración de la estancia hospitalaria, riesgo de complicaciones y mortalidad.

El principal objetivo de la prehabilitación u optimización perioperatoria activa es acompañar y preparar a nuestros pacientes para afrontar la cirugía en las mejores condiciones posibles.

En 2013 aparece la primera referencia bibliográfica de un nuevo enfoque del manejo preoperatorio de los pacientes quirúrgicos. En este trabajo el grupo del Prof. Carli plantea una terapia denominada prehabilitación o acondicionamiento trimodal (REFERENCIA). En ella, tras la valoración de la capacidad funcional del paciente, se plantea un triple enfoque orientado a la realización de ejercicio físico, terapia nutricional y terapia cognitiva previa a la cirugía. Con este tipo de terapia preoperatoria, se ha demostrado una mejor evolución postoperatoria de los pacientes.

Con el paso de los años, esta terapia se ha ido ampliando y completando con otras intervenciones. Además, diferentes grupos han estudiado y comparado los programas de rehabilitación multimodal que se están llevando a cabo en los diferentes Centros y Servicios de geriatría, sacando diferentes conclusiones.

Comentaré aquí algunos de estos estudios:

1) Shahrokni y colaboradores estudiaron la asociación del manejo conjunto con geriatría y la mortalidad postoperatoria a noventa días en pacientes con cáncer de setenta y cinco años o más. En este estudio de cohortes que incluía a casi dos mil pacientes, la probabilidad ajustada de muerte en los noventa días posteriores a la cirugía fue del cuatro coma tres por ciento para el grupo de manejo con geriatría, en comparación con el ocho coma nueve por ciento para el grupo de atención exclusivamente por un servicio quirúrgico. Esto significa que los pacientes del grupo del manejo conjunto con geriatría tenían menos probabilidades de morir (Shahrokni et al, JAMA 2020).

2) Ommundsen y colegas (de Noruega) publicaron en 2017 un ensayo controlado aleatorizado sobre la evaluación geriátrica preoperatoria e intervenciones adaptadas en pacientes ancianos frágiles con cáncer colorrectal. Llegaron a la conclusión que la evaluación geriátrica preoperatoria y las intervenciones adaptadas no reducían la tasa de complicaciones graves, las reintervenciones, los reingresos o la mortalidad en estos pacientes. Sin embargo, sugiere que puede haber un efecto en la reducción del riesgo de complicaciones menos graves, que en su mayoría fueron médicas. Este estudio presentaba varias limitaciones.  En primer lugar, la edad media era de sólo setenta y ocho años, edad baja para los pacientes que solemos ver en los servicios de geriatría de los hospitales de nuestro país. En segundo lugar, el número de pacientes era de sólo ciento veintiséis, por lo que es posible que el estudio no tuviera la potencia suficiente para detectar una diferencia estadísticamente significativa (Ommundsen et al. Colorectal Dis 2017).

3) Un trabajo de Japón evaluó la eficacia de la intervención del equipo multidisciplinar a nivel perioperatorio. Demostraron que los pacientes con alto riesgo que reciben la intervención del equipo multidisciplinar son más independientes y realizan mejor las actividades de la vida diaria al alta que los pacientes con alto riesgo, pero sin dicha intervención (Suzuki et al, Am J Surg 2022).

Imagen tomada de https://www.promotionphysio.com.au/post/prehabilitation-what-is-it

4) Zietlow y colegas resumieron las mejores prácticas para el cuidado perioperatorio de los adultos mayores según lo recomendado por la Sociedad Americana de Geriatría, la Sociedad Americana de Anestesiología y el Colegio Americano de Cirujanos. Algunos de los principales puntos que este artículo sugiere tratar como parte de la prehabilitación son: polifarmacia, fragilidad, nutrición, función, apoyo familiar y prevención del delirium y del deterioro funcional (Zietlow et al. Am J Med. 2022).

5) Un estudio que analizó los efectos de una intervención geriátrica perioperatoria para adultos mayores con cáncer concluyó que dicha intervención no tuvo un impacto significativo. Sin embargo, si analizamos el artículo en profundidad, se podría subrayar que la mitad de los pacientes asignados a la intervención no acudieron a la visita preoperatoria prevista. Así pues, el subgrupo que recibió la intervención completa experimentó resultados positivos, ya que su estancia hospitalaria fue más corta. Por lo tanto, los futuros estudios deberían incluir esfuerzos, como la telemedicina, para garantizar que la intervención se realiza según lo previsto y no se pierda (Nipp et al J Geriatr Oncol 2022).

6) Un estudio realizado por el Hospital La Paz de Madrid cuyo objetivo era detectar, gestionar y clasificar la fragilidad para comprender su influencia en los resultados clínicos, concluyó que la fragilidad (de acuerdo con la clasificación utilizada en el artículo) tiene una influencia significativa en la toma de decisiones en un comité multidisciplinar. Los pacientes frágiles tenían una mayor tasa de complicaciones quirúrgicas y médicas, delirium y mortalidad. Y concluyeron que todos estos resultados podían mejorarse mediante la prehabilitación (Ramínez-Martín et al, J Geriatr Oncol 2022).

7) El año pasado se publicó una revisión sistemática de un grupo de Noruega en el que resumen todos los datos disponibles sobre el efecto de una evaluación geriátrica en pacientes mayores con cáncer. Muestran que esta evaluación puede disminuir la toxicidad o las complicaciones, mejorar la finalización del tratamiento, tener un efecto positivo sobre la mortalidad y la duración de la estancia y mejorar el funcionamiento físico y la calidad de vida (Hamaker et al, J Geriatr Oncol 2022).

Después de leer todos estos estudios y en mi caso teniendo en cuenta lo que realizamos en nuestro Servicio de Geriatría del Hospital de Guadalajara, como conclusión final podemos decir que la prehabilitación debe ser una puerta abierta para un nuevo modelo de atención ya que pretende optimizar la situación antes de la cirugía, clasifica a los pacientes según su estado de fragilidad y reduce las complicaciones postoperatorias y la mortalidad.