Introducción

De la enfermedad celíaca ya se ha hablado en numerosas ocasiones en Dciencia. Me llamo Aida Fiz López y hoy voy a contaros los resultados de mi tesis, realizada bajo la dirección de los Dres. David Bernardo y Eduardo Arranz en el Laboratorio de Inmunología de las Mucosas, en el IBGM de la Universidad de Valladolid.

Se sabe que, actualmente, la dieta sin gluten es el único tratamiento efectivo para la enfermedad celíaca. Sin embargo, diversos estudios han demostrado que entre el 40% y el 70% de los pacientes adultos mantienen algún tipo de alteración en la mucosa intestinal a pesar de llevar años siguiendo la dieta y tener anticuerpos negativos. Este fenómeno, conocido como ‘atrofia vellositaria persistente’, genera inquietud tanto en pacientes como en médicos: ¿por qué la mucosa no se recupera completamente si se está siguiendo bien la dieta?

La investigación que he realizado durante mi tesis doctoral ha profundizado en esta cuestión mediante un estudio exhaustivo del sistema inmunitario intestinal de pacientes celíacos en dieta sin gluten.

¿Qué se estudió?

El estudio, recientemente publicado en la revista Clinical and Experimental Immunology, analizó biopsias duodenales de 19 pacientes celíacos. Estos pacientes llevaban una media de 7 años en dieta sin gluten. Los comparamos con pacientes en el momento del diagnóstico y controles sanos. Mediante citometría espectral de última generación, estudiamos diferentes poblaciones de células inmunes en el intestino, un total de 72 poblaciones.

¿Qué han encontrado?

1     La atrofia persistente es frecuente

El 68,4% de los pacientes en dieta sin gluten mantenían atrofia vellositaria. Es decir, los resultados confirmaban que, pese a llevar años con dieta sin gluten, seguían teniendo la mucosa intestinal alterada. Además, aunque tenían anticuerpos negativos el 73,3% presentaban un linfograma compatible con enfermedad celíaca. Un linfograma es el análisis de los linfocitos. Es importante destacar que solo uno de los 19 pacientes estudiados tenía presencia de gluten en heces. Esto significa que en los otros 18 la adherencia a la dieta era correcta. Vamos, que efectivamente no tomaban gluten.

2. La recuperación inmune sí se produce

A pesar de esta atrofia persistente, el estudio reveló un hallazgo sorprendente. El sistema inmunitario de la lámina propia (la capa del intestino que aloja a las células del sistema inmuntario) estaba completamente normalizado en todos los pacientes en dieta sin gluten. Las células NK, los linfocitos B, las células T reguladoras y otras poblaciones que estaban alteradas en el momento del diagnóstico, habían vuelto a niveles normales tras la dieta sin gluten.

Imagen tomada del artículo original

3. Los linfocitos intraepiteliales no se normalizan

Sin embargo, los linfocitos intraepiteliales mantuvieron sus alteraciones. Estos linfocitos son las células del sistema inmune que están en contacto directo con el epitelio. El aumento de la subpoblación de linfocitos T gamma-delta, que se utiliza como herramienta diagnóstica (el ‘linfograma’), persistió en la mayoría de los pacientes a pesar de la dieta sin gluten.

4. El tiempo en dieta sin gluten es importante

El estudio demostró igualmente que el tiempo que el paciente lleva en dieta sin gluten (no la presencia o ausencia de atrofia) se correlaciona con una mayor expresión de marcadores de migración intestinal en las células T. Este dato sugiere que el proceso de recuperación inmune es gradual y requiere años para completarse.

¿Qué significa esto para los pacientes?

La atrofia persistente no refleja inflamación activa

El hallazgo más importante es que la atrofia vellositaria persistente no se asocia con inflamación inmunológica activa en la lámina propia. Es decir, parece que, aunque la no se haya recuperado completamente la arquitectura intestinal, el proceso inflamatorio que caracteriza a la enfermedad celíaca activa sí se ha resuelto.

El epitelio intestinal puede ser clave

El hecho de que el sistema inmunitario de la lámina propia se normalice, pero los linfocitos intraepiteliales (en contacto directo con el epitelio) no lo hagan, sugiere que la capa epitelial puede ser el factor limitante en la recuperación completa de la mucosa. Esto abre nuevas líneas de investigación centradas en entender qué ocurre en el epitelio intestinal de estos pacientes.

La serología negativa no es suficiente para el seguimiento

Un punto importante de este estudio es que los resultados destacan que no se debe confiar únicamente en los anticuerpos para el seguimiento. Como hemos visto, todos los pacientes con atrofia persistente tenían serología negativa. Por lo tanto, si solo nos basamos en que la serología (los anticuerpos) es negativa, podríamos tener una imagen incorrecta de la evolución y el control de la enfermedad. Esto refuerza la necesidad de realizar biopsias de seguimiento en determinados casos, especialmente en pacientes adultos.

Conclusiones

Con este trabajo demostramos que, aunque la mayoría de los pacientes celíacos adultos en dieta sin gluten mantienen algún tipo de alteración en la mucosa intestinal, el sistema inmunológico de la lámina propia se normaliza completamente. Esta disociación entre la recuperación inmunológica y la arquitectural sugiere que los mecanismos que impiden la recuperación completa de las vellosidades intestinales pueden estar más relacionados con el epitelio y los linfocitos intraepiteliales que con la inflamación sistémica.

Estos hallazgos tienen importantes implicaciones para el seguimiento y manejo de los pacientes celíacos, y abren nuevas vías de investigación para desarrollar estrategias terapéuticas que ayuden a conseguir una recuperación completa de la mucosa intestinal.

Artículo original

Fiz-López A, De Prado Á, Arribas-Rodríguez E, et al. Restoration of the lamina propria duodenal immune infiltrate in gluten-free diet treated celiac patients despite persistent villous atrophy. Clin Exp Immunol. Volume 219, Issue 1, 2025, uxaf058;

DOI: https://doi.org/10.1093/cei/uxaf058